勞動視野工作室

撰文：陳秉暉（醫師勞動條件改革小組 執行委員&不分科住院醫師&勞動視野工作室會員

2013年04月29日，醫師勞動條件改革小組公布「2012醫師工作環境問卷調查」（http://zh.scribd.com/doc/138434825/ 2012年醫師工作環境問卷調查-結果完整報告#fullscreen），調查結果指出實習醫師每周工作時間為88.06個小時，而住院醫師每周工作時間為100.32個小時，且每次值班的最長連續工作時間更高達35.84個小時。相關量表更指出，醫師的職場疲勞與工作負荷明顯超標，而嚴重過勞的狀態更影響醫師的健康生活、醫療品質與臨床學習，造成全面且重要的整體影響。（攝影：陳韋綸／苦勞網）

        晚上九點，拖著下班的疲累步伐踏入醫院宿舍的電梯，駝著身子的我，靠在電梯牆上，看著鏡子裡疲憊而憔悴的身形，突然覺得眼前的自己十分地陌生。幾個月下來，病房工作的淬鍊，不知不覺在身上留下許多印痕，不說服役時養成的運動習慣和規律作息早已遠去，就連剛進入醫院時，無論是對於工作夥伴的友善態度，或者面對病人和家屬的親切笑容，也都已經不復存在。當每天只能奢求多點休息時間時，那些兼顧身體、心理與社會的全人醫療照顧理想，不只不切實際，更顯得過分沉重。

    「都太遠了，根本什麼都不想了，只想能逃離醫院放假好好睡覺休息而已。」

        這是醫師生涯中，第六個月的內科住院醫師訓練，即便疲憊的病房工作終究鍛造出更獨當一面的臨床照護能力，痛苦的記憶也慢慢淡去，但看著鏡中憔悴的陌生身影，想著作為代價而不得不割捨的健康生活、情緒控制和勞動理想，我仍然十分懷念那個六個月前的自己。

醫院基層醫師的勞動困境：值班制＋責任制！

        不同於「上班打卡制，下班責任制」的一般勞工朋友，在醫院工作的醫事人員，除了同樣的責任制工作，還必須合力撐起醫院風雨無阻、全年無休的連續運作，以滿足住院病人的連續照護需求。然而，和其他醫事人員，以輪班制度來因應夜間或假日工作不同，台灣醫院基層醫師的工作制度，是在正常的上班時間外，外加夜間值班或假日值班的「值班制度」。

        雖然經過這幾年的爭取，陸續有零星醫院以值班後補休、大夜班專人輪班等方式，改良傳統的值班制度，嘗試回應「醫師過勞」、「血汗醫院」的批評，但大多數醫院仍然繼續沿用傳統的值班制度，至多只有因為近年人力逐漸回流，而減少值班的頻率而已。

        所謂的「值班制度」，指的是在正常上班時間外，還需要以每三到五天一次、每個月十到六次的頻率，輪流負責所有人下班後，夜間或假日的持續病人照護。在值班制度中，值班完全是在正常上班時間以外的額外負擔，並不會在結束值班後得到任何補償性的休息，反而還要繼續接下來的正常上班時間。所以，值班醫師會在從早上到晚上的正常上班時間後，接續從晚上到隔天早上的夜間值班時間，再接著隔天早上到晚上的正常上班時間；或是從早上到隔天早上的整天假日值班時間後，接續隔天早上到晚上的正常上班時間。

        假設我們以七點上班、五點下班、一周上班五天為例，再加上總共四次的夜間和假日值班，值班制度下，基層醫師的工作樣貌如下。

        可以看到，在傳統的值班制度下，台灣醫院的基層醫師不僅每周工作時間高達80個小時以上，每次值班必須連續工作34個小時以上，即使平均而言，夜間或假日值班的工作強度未必像正常上班時間般密集，還可以找零碎的時間休息，然而這些都還只是班表所反映的工作狀況，尚未考慮到責任制工作下，醫師們普遍提早上班或延後下班，或者把臨床工作帶回家完成的狀況。綜觀之，在平均每週工作時數達80個小時以上的基層醫師，都是全台灣最嚴重過勞的一群人。

        過於疲累的工作狀態，讓基層醫師的體諒與耐心少了，不可避免地提供了次級的臨床醫療服務，在睡眠中斷的半夜處理病人問題，也增加醫療疏失的可能性，過長的工作時間壓縮了日常生活，更少的休息與休閒時間，也意味著連自我進修的可能性都被嚴重限縮，而每次值班長達34個小時以上的連續工作時間，不只造成反覆的急性睡眠剝奪，更不斷打亂醫師日常的生活作息規律。

        這些惡劣的勞動條件，都讓醫師在疲累的臨床工作後，無法在下次上班前，獲得足夠的休息時間，於是工作疲勞不斷慢性累積，工作與生活也愈加失衡。在生活被工作填滿的狀況下，許多基層醫師只能不斷犧牲生活中的各種層面，換取更多的休息時間，在生活空間不斷限縮下，醫師逐漸失去對於工作以外的生活想像，成為很少踏出醫院、名符其實的「住院醫師」，以至於一旦把工作從生活抽出，卻常常連生活時間可以如何安排都成了問題。

        然而，即使臨床工作佔了生活中如此重要的部分，但是臨床工作的繁重，以及因為過勞而生、對於臨床工作的厭惡情緒，都讓基層醫師無法也不願有太多對於臨床工作的省思，畢竟一旦連生活都可以作為代價割捨，就更別提對於更好、更人性的臨床工作制度「如何可能」的想像。

        相較之下，基層醫師們更傾向於透過較為擅長的個人流動，逃離這個吃人的勞動困境。確實，過去這樣嚇人的勞動困境，大抵只發生在負責一線病人照顧的實習醫師與住院醫師身上，然而隨著醫療服務需求的增長，以及醫師數量擴張的人口紅利消失，有愈來愈多的偏遠中小型醫院沒有任何住院或實習醫師，甚至就算相對人力充足的醫學中心，也開始面臨住院或實習醫師不足的窘境。於是，除了訓練年限的逐漸延長，這套傳統值班制度下的惡劣勞動條件，也逐漸落到年輕主治醫師身上，那個基層醫師的範疇開始變得愈來愈大，而「幾年過去，咬牙撐過就海闊天空」的許諾，也變得愈來愈遙遠、愈來愈不切實際。

爭取適用勞基法的鬥爭意義

        從四年前投入醫師勞動條件改革小組開始，作為組織者可以發現，即使平常在醫院中或在網路上，充斥著基層醫師對於惡劣勞動條件的抱怨，但無論是五一勞動節或秋鬥的上街遊行，或者平時在校園或醫院舉辦的相關活動，即使是切身相關的勞動困境，臨床工作者要能出席參與，都十分難能可貴，畢竟當每周超過80個小時在工作，基層醫師不只很難挺身而出捍衛自己應有的勞動權益，有時甚至連去正確理解自己勞動困境的樣貌為何，都十分困難。

        當自己進入醫院工作後，尤其是作為住院醫師，就更能切身理解對於臨床工作者來說，當生活被臨床工作佔滿、壓縮，要撥出時間參與組織，甚至只是定期追蹤組織的訊息，都是十分困難的事情。可以說，過長的工作時間本身不只是惡劣勞動條件的一環，更是讓勞動者無力反抗，並繼續惡化勞動條件的重要因子。然而，反過來說，縮減工時的鬥爭，不僅最能回應基層醫師目前最深受其害的勞動困境，更能期許透過減少工時從工作中釋放，當基層醫師有時間有能量，不只能反思自己的勞動困境，更能挺身而出捍衛自己的勞動權益。

        理論上，面對受僱醫師工時過長的過勞問題，身為主管機關的勞動部責無旁貸，然而勞動部不僅不願主動掌握醫師的勞動狀況，更以「醫界沒有共識」或「尊重衛福部意見」為藉口，不斷缺席醫師過勞的相關討論，不願意主動積極介入受僱醫師的勞動問題，反而放任同是醫院經營者的衛福部主導醫師過勞的議題。

        四年來，面對基層醫師對於醫師過勞的不滿聲浪，衛福部試圖在醫院評鑑的架構下，建構住院醫師的工時規範，並以醫院評鑑作為醫師納入勞基法前的過渡期，預計透過輔導醫院革新工作制度與落實配套措施，在八年後讓住院醫師納入勞基法。

2015年07月14日，醫師勞動條件改革小組召開「血汗英雄請命！衛福部別掩蓋五大科醫師慘況」記者會，公布衛福部「103年教學醫院住院醫師工時評鑑」，指出醫師過勞問題不僅毫無改善，翻開即將正式上路的「104年教學醫院正式評鑑」的相關規範，更發現由於評鑑監測手段過少且適用範圍過窄，衛福部根本就無法完整掌握實際的工作狀況，醫院欺騙造假、評鑑粉飾太平的狀況俯拾即是。就算醫院據實以報，評鑑仍然存在工時標準過寬和通過門檻過低的問題，可以說就算通過評鑑，也只是在人力緊繃、備容量不足的狀況下超限運轉。（表格：醫師勞動條件改革小組）

                 然而，透過已經正式上路的醫院評鑑，我們可以看到，比起同樣以醫院評鑑規範工時的美國，台灣醫院評鑑的標準不僅過於寬鬆，更重要的是，單純依靠現有的評鑑訪視，缺少實際的打卡狀況，醫院根本不願也無法呈現基層醫師真正的工作樣貌，然而除了醫院自行回報的班表或工時數據，衛福部根本沒有任何有效機制，可以掌握醫師的實際工作狀況，那麼在納入勞基法前的這八年過渡期間，根據醫院偽造的班表與工時數據，衛福部可以如何輔導醫院，又能提出怎樣的配套措施解決醫師工時過長的問題，屆時這張八年前的支票是否如實兌現，著實讓人懷疑。

        面對基層醫師要求納入勞基法進行工時規範的聲浪，衛福部以及醫院管理階層總是主張醫師人力缺口過大而窒礙難行，需要時間準備相關配套措施，然而在他們提出的醫院評鑑中，相同的工時標準卻沒有任何類似的問題，根本就只是再次證明，衛福部其實沒有要透過醫院評鑑落實工時規範，也不會對醫院管理階層造成任何影響，所以才沒有任何配套措施或緩衝因應的需求。事實上，深諳評鑑玩法的衛福部，不可能不知道醫院評鑑的造假問題，前衛福部醫事司李偉強司長就曾經私下表示，透過評鑑規範住院醫師工時，衛福部才能靈活調整工時規範的實施日程與查緝強度，衛福部以及醫院管理階層有多少誠意解決工時問題，其如意算盤昭然若揭，與其評鑑意在保障住院醫師工時，不如說評鑑根本就是血汗醫院的遮羞布。

        相較之下，同樣是四年前，在民國87年擴大適用勞基法的其他醫療保健服務業工作者，卻能在衛福部以及醫院管理階層的意料之外，由勞委會單獨主導，頂住來自衛福部以及醫院管理階層事後的反彈聲浪，逐步排除適用勞基法第84-1條，對於醫療保健服務業工作者來說，可謂是勞動權益爭取上的重要進展。當年在衛生署的會議場上，即便醫院管理階層不斷向衛福部抱怨勞基法的「不受控制」與「不近人情」，卻無法改變當年勞委會的決議，以此為借鏡，就可以看出醫師納入勞基法的重要性。

2011年，黃淑英立法委員陸續召開多場記者會要求勞委會針對保全員嚴重超時過勞進行改善，並於同年05月05日與06月13日於勞基法修正草案協商會議提出附帶決議，要求勞委會限期五個月內，對於目前核定適用勞基法第84-1條的工作者，其適用行業與工時保障進行全面檢討，並要求訂定工時審核參考指引，以確保勞工的安全健康與合理勞動條件。同年08月07日的父親節前夕，台灣電子電機資訊產業工會、新竹地區保全業產業工會、勞動黨等團體，聚集於勞委會前抗議，呼籲反對超時工作、廢除勞基法第84-1條。勞委會在各界壓力下，繼訂定「保全業之保全人員工作時間審核參考指引」後，也針對適用勞基法第84-1條的行業進行全面檢討，在檢討條文內容與適用性後，於同年11月17日，公布針對勞基法第84-1條的完整檢討報告，其中「醫療保健服務業」、「托兒所保育員」及「一般旅館鋪床工」三種行業，約十五萬名勞工，將逐步排除適用勞基法第84-1條，回歸勞基法第30條的正常工作時間規範。（表格：湯雅雯／聯合報）

回顧整件事的前因後果，最初起因於勞工團體對於資方濫用勞基法第84-1條的批評，讓勞委會在輿論壓力下不得不全面檢討勞基法84-1條的適用與規範，而醫療保健服務業的逐步排除適用，其實也只是這整波勞工運動中的一環而已。特別的是，在這波勞基法84-1條的全面檢討中，醫療保健服務業工作者的勞動權益爭取，不只沒有像往後被成功操作成與病人權益，甚至社會大眾就醫權利的利益衝突，反而因為共同的勞動困境，得益於作為整體勞工階級的一份子，而享有共同爭取而來的勞動條件改善。

        由此可見，醫師納入勞基法的行動意義，不僅在於工時規範的落實，以及往後持續爭取勞動權益的戰場設定，更在於只有受僱醫師與所有勞工同樣適用勞動基準法而有相似脈絡下的勞動困境，只有受僱醫師的勞動問題，也同樣是整體勞工階級勞動問題的一部分時，我們才能期許受僱醫師往後能和所有勞動者團結一致，不被資方個別分化，才能匯聚力量共同為彼此的勞動權益一起發聲。

勞基法保障的現實侷限

2016年11月下旬，台北市勞動局針對台北市軍公私立醫院進行勞動條件陪同鑑定檢查專案，並於2016年01月11日公布勞動檢查結果（http://bola.gov.taipei/public/Attachment/611115525324.pdf），其中有89%未給付加班費、72%未依規定召開勞資會議、56%超時工作、39%未經勞資會議同意延長工時，可見基層護理人員工時過長、過勞工作的狀況仍然十分嚴重。

                然而，即便納入勞基法在基層醫師勞動權益的爭取上，佔有重要的戰略地位，但看看同在病房護理站忙碌的護理師，即使早在民國87年就擴大適用勞基法，甚至在民國103年就排除適用勞基法第84-1條的責任制工時，但勞動法令的進步並不保證勞動權益的保障，至今超時工作、打卡記錄造假、正負時數、最低服務年限，各種違法情況所在多有，護理師的勞動困境，並沒有獲得多少改善，但這不只意味著政府怠於落實勞動法令，這更意味著身為「當事人」的勞工，不只沒有在勞動權益受到侵害時起身反抗，更沒有在平時好好組織起來，一起主動守護彼此得來不易的勞動保護。

        事實上，不斷迴避、不敢直接面對勞資衝突，幾乎是台灣勞工運動的普遍困境。勞資衝突往往發生在勞資關係已經結束，或者即將結束的狀態下；不然就是由作為「第三方」的組織者或聲援者，出面替作為「當事人」的勞工向國家或社會施加壓力，再回頭把壓力間接施向資方。

        作為組織者，我們其實也知道，透過理論建構、法條政策和媒體操作去對政府施加壓力，一直都是最簡單的捷徑，但在政府角色不斷限縮，資方力量不斷增長的情境下，就算勞動法規不斷進步，政府卻沒有實質落實的能力，怎麼努力也只是讓法律與現實的落差不斷擴大。在勞動權益的爭取上，政府與社會第三方的介入固然重要，但勞資關係始終才是主角，而勞資衝突更是不可迴避的核心；無論就勞動法令的落實、勞動條件的保護或勞工運動的長期發展來說，如果沒有成功的勞工草根組織，沒有在勞工運動中發展成形，成為作為「當事人」的勞工階級主體，並透過培力與賦權而具有力量，只仰賴作為「第三方」的組織者或聲援者帶頭反抗，這種種不具勞工主體性的勞工運動，根本就走不了多久、也走不了多遠。然而，對於組織者來說，組織勞工、拜託勞工要團結反抗，一直都是耗費最多時間心力、也最為困難的事情。

        然而，同樣作為勞動者，無論是在自傳履歷中，對於勞工運動參與經驗的遮掩隱藏，或者在工作場所中，對於表露組織者身分的瞻前顧後，我們也完全理解困境背後，所代表的是每個勞工內心深處，對於直接勞資衝突後，被資方針對性報復的深深恐懼。每當下班回家，終於有時間休息喘氣時，總是必須要面對究竟是要休息玩耍，或者投入組織運作的掙扎選擇，怎麼會不知道困境背後，代表的其實是比起透過個人流動逃離勞動困境，每個勞工究竟是否願意繼續留下，共同團結去努力改變當下面對的勞動困境。

        身為「當事人」的我們，面對這些投入參與的兩難困境，總是期待身為「第三方」的他們，能替已經夠困窘、夠辛苦的勞工出頭，爭取勞工應得的勞動權益。但是，勞動權益的爭取，既不是辛苦血汗勞動，就能理所當然換來的回報，也從不是仰賴他人協助，就能從天而降、不請自來的禮物，勞工自身的投入與參與，絕對是能否捍衛勞動權益的重要關鍵。事實上，面對資本主義營利結構下「必須」貪得無厭的資方，這從來就不是單純為了勞動權益的爭取，我們願意付出多少代價投入參與的兩難問題，而是面對資方無窮無盡的剝削與壓榨，如果身為勞工的我們不在平時團結組織，主動捍衛自己的勞動權益，終將陷入連最基本的勞動權益都被吃乾抹淨的勞動困境。

結語：基層醫師的團結方向

        回到基層醫師的勞動權益爭取，我們其實也無法自外於台灣勞工運動的普遍困境，無論是醫師社群的階級森嚴與封閉保守，或者臨床工作的繁重忙碌，都讓基層醫師的草根組織寸步難行，身為組織者的我們仍需不斷探索各種組織方式，嘗試解決基層醫師投入參與的困境；然而同樣身為勞動者，面對眼前切身相關的勞動困境，我們也該思索作為能動者，如果我們不去努力榨取自己的動能，又怎麼會知道侷限在哪裡？

        在爭取勞動權益的漫漫長路上，伸出友善雙手的絕對所在多有，但從來就沒有任何不勞而獲的捷徑或便車，也從來就沒有那個可以說「那就靠你了」的勞工英雄，唯一可以仰賴的永遠就只有我們自己。