陳成曄(醫師勞動條件改革小組政策研究組前召集人)

醫師勞動改革圖  

 

圖片來源:醫師勞動改革小組FB粉絲頁(http://ppt.cc/yXwf

 

 

 

勞動視野工作室前言

關於醫師是否應納入勞動基準法適用保障,醫護勞動關係如何形成,醫師是否應組織工會,透過工會團結權組織權益,本工作室特別邀請醫師勞動條件改革小組政策研究組前召集人陳成曄以本文為我們介紹。

 

壹、 臺灣醫療服務體制的變遷

 

  十九世紀以前,醫療服務鮮少是在醫院提供,大多數的醫師是帶著自己器具和藥品,到病患家中看診、治療。病患和醫師的契約關係,自古以來是單純個人對個人的委任契約,病患委任醫師為其診療病痛,並給付一定的報酬;然而,病情並不因白天黑夜而不變化,醫師作為盡忠職守的受任者,自然不能因自身的晝夜起居而怠於其委任者的急切需要,這樣的精神也當然融入了醫師向來的倫理素養中,直至今日。從十九世紀中葉後,醫院逐漸在醫療服務中扮演重要角色,病情嚴重者住院越來越常見,醫學的教育傳承與臨床研究也在醫院制度下快速發展。其中以加拿大籍的內科學巨擘William Osler,美國約翰霍普金斯醫院創立者之一,提出的床邊教學,並且在二十世紀初創立住院醫師制度,最具劃時代意義,將醫學教育和醫院融合為一,開啟了醫師全日無休工作於醫院的濫觴

 

  台灣醫院的設立,最早由西方傳教士引入,譬如1866年建立新樓醫院、1879年的馬偕醫院。至日治時期,殖民統治甫開始,1895年設立了大日本臺灣病院後改名為台北醫院,並在臺灣各地陸陸續續設立十一所總督府府立醫院。到國民政府來台後,從初期(1945-1970)以發展公立醫院為主的醫療體系,到1980年代開始,積極推動私人資本投入醫療市場,私人醫院家數到1980年代末達到臺灣歷史上的高峰(約八百家),是公立醫院(約九十家)的七倍以上,私立醫院總服務床數也多出公立一萬餘床。

 

  1995年,全民健康保險開辦,政府各部門也在1993-1995年間停止對於各大公立醫院作業基金補助,後續十多年來,醫療市場競爭劇烈、爭食健保總額大餅,私立醫院家數急遽下降、近半倒閉,尤其以地區醫院[1]減少最多,僅剩全盛時期的六成,然而私立醫院提供病床位數卻一路高升,迄今未見止歇,大型私立醫院欣欣向榮;而其餘公立醫院為了與大型私立醫院競爭,紛紛效法私立醫院引入績效管理制度、甄聘醫管人才,開始企業化管理,強調服務品質與經營效率。

 

貳、 福特主義下的醫師勞工

 

  臺灣近二十年來,有約六成的醫師是受僱於醫院,而非獨立開業或服務於基層醫療。醫院的分工模式,已經是多數醫師所面對的職場環境。而醫療科技在近百年來快速進步,使得醫師必須仰賴高科技儀器和昂貴的器材設備,才能處理以往無法診治的困難疾病,更使得醫師日益無法脫離醫院大型資本提供醫療服務。相較於以往醫師自主性高、醫療專業主義主導的醫師地位,醫師在醫院裡的工作,不僅有高度標準化的現象,一切按照醫院規定流程、各式不同的SOP,不斷垂直和水平細分的醫療工作,使得以往專業自主的醫師,陷入仿如二十世紀中葉盛行的福特主義工廠,面對泰勒式科學化管理,生產線般的提供醫療服務,更在健保開辦後成為醫院資方降低人事成本、壓榨專業價值的淒慘對象

 

  醫師的專業自主權不斷面對社會各層面的侵蝕。從上有政府健保署的給付審查、DRG(診斷關聯群)的官僚行政管理,病患端則有醫療糾紛和病患權利意識提高的挑戰使向來家父長式的醫病關係受到挑戰,醫院端則有資方在總額制度下,為了經營效率引入的企業化管理、績效薪酬,迫使醫師衝量看病。老一輩醫師心目中的醫師形象,在現代社會三方夾殺下,已是昨日餘暉,不復存在。

 

  契約定性上,2010年,長庚醫院爆發醫院超收醫師健保費和逃漏稅之爭議,引發各界關注醫院與醫師間究為合夥關係或僱傭關係的爭論。在醫師公會和衛生署公文來往論戰後,民國一百年衛署醫字第1000200812號函和衛署醫字第1000210622號函皆明確表示,醫療機構與其所屬醫師為僱傭關係,非合夥關係。可謂從此確立各家醫院與工作於醫院之醫師,其法律關係皆為僱傭契約[2],而非如合夥、委任、承攬等擁有相對於醫院有一定獨立性之勞務契約關係。

 

參、法律上醫師的勞工定性

 

  醫療保健服務業於民國八十七年納入勞基法保障,並以責任制為由適用勞基法第八十四條之一,排除勞基法工時相關規定之適用。我國勞動基準法在民國八十五年修正後,增訂第三十條之一、第八十四條之一等變形工時、彈性工時制度,志在擴大納入更多行業進入勞基法保護。然而,醫師卻在該波納入勞基法的潮流中,被排除在醫療保健服務業外,主要原因在於當時醫師公會的大力反對,否則勞委會在後續幾年反而是時不時地提出研議將醫師納入勞基法

 

  醫師是不是勞工?此一問題並不能由受不受勞基法保護反推而得。法律上勞工之定義,在我國勞動法基本上查無明文,唯一較明確者,是自從民國二十五年制定以來尚未施行生效的勞動契約法第一條規定:「稱勞動契約者,謂當事人之一方,對於他方在從屬關係提供其職業上之勞動力,而他方給付報酬之契約。」中有點出從屬性為勞動契約之核心概念。然而透過法院實務和通說見解可知,勞雇關係之判斷,重點在於人格從屬性、經濟從屬性和組織從屬性的有無。

 

  依據勞動基準法第三條第三項規定:「本法適用於一切勞雇關係。但因經營型態、管理制度及工作特性等因素適用本法確有窒礙難行者,並經中央主管機關指定公告之行業或工作者,不適用之。」可見醫療保健服務業之醫師雖非受勞基法保護,僅是因為醫師公會主張其工作特性與勞基法的工時規定有扞格難行之處,故特別公告不適用勞基法,卻不能因此論斷醫師即非勞工,還是需回歸契約內容和從屬性的判斷。受僱醫師的從屬性認定司法實務上尚無定論,但在現代醫院高度企業化管理下,不只是受上級醫師高度指揮監督的住院醫師必為勞工,主治醫師本身亦或多或少受到醫院管理階層的規範限制,且其經濟從屬和組織從屬亦無疑義[3],其和醫院間關係應為勞雇關係。

 

肆、醫師個別勞動權之爭取

 

  受僱醫師雖長期未受勞基法保障,一方面由於醫師待遇在臺灣社會中尚屬中高階層,二方面因為醫師的專業認同長期壓過勞工意識,除了少數學者[4]外,十幾年來少有人聞問其非。此一情形,卻因在2009年開始,醫師過勞而導致腦心血管或心臟疾病的案例頻傳,甚至有猝死不治者,迅速引起社會關注。在2011年成大附設醫院實習的高雄醫學大學實習醫學生林姓學生過勞猝死後,該年底,一群對當前受僱醫師未受勞基法保障不滿的醫學生和青年醫師,在秋鬥後組成「醫師勞動條件改革小組」(簡稱醫勞小組),開啟爭取醫師個別勞動權之濫觴,展開多次的街頭運動及政府協商;爾後,2012年底另有一群醫師組成「台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟」(簡稱醫勞盟)加入爭取受僱醫師納入勞基法的行列。

 

  不同於美國的醫師工時限制Libby Zion Law,是一位名叫Libby Zion的十八歲少女於紐約州的一家醫院去世,引發一連串美國社會對於醫師過勞造成病患安全危殆的討論,而有所回應的立法;臺灣的醫師勞動權爭取,主要是出自於對於過勞死、過勞引發職業病的反省,但在論述上,醫勞小組和醫勞盟在強調勞動權的同時,同樣主張各種科學證據[5]中醫療人員過勞造成對病患的威脅應該杜絕

 

  經過醫勞小組、醫勞盟和其他如醫改會等團體的努力和衛生署在醫事處處長許銘能的大力推行下,於20135月通過「住院醫師勞動權益保障參考指引」,並將該參考指引條文納入教學醫院評鑑基準辦理評鑑,初步限制住院醫師每週工時八十八小時上限。相較歐盟和美國的工時限制雖然來得寬鬆許多,而且該指引僅具命令位階,遠不如勞基法之效力,但已是我國醫師個別勞動權保障難得的第一步。

 

伍、醫師團結(同盟)之必要

 

  護理師納入勞基法保護迄今已有十六年之久,但護理師在醫院中的血汗處境卻是有增無減,其領照執業率不到六成,新進人員離職率則高達三成,勞動檢查發現違反勞基法者俯拾皆是。因此近年來,臺灣護理產業工會和臺灣基層護理產業工會相繼成立,為醫療保健服務產業全國性產業工會的先聲,企圖扭轉血汗護理的情勢。而此一情形在臺灣,實非特例。以2011年,勞委會針對八大行業啟動的「掃A勞動條件專案檢查」為例,二千五百九十一家企業被查獲違法,佔整體勞檢企業的三成,即可知臺灣雇主違反勞基法使勞工超時工作,並不僅限於醫療產業,而是臺灣普遍現象。

 

  雖然近年來受雇醫師納入勞基法的呼聲日益高漲,但醫師的個別勞動權益,卻不能僅期待納入勞基法而有所改變。臺灣其他產業勞工和早已納入勞基法的醫療同仁的處境,再再顯示,沒有工會、沒有團體協約、沒有罷工,勞動條件不會自動改善,雇主不會自發性地守法乃至於提高勞動條件。

 

  世界上諸多國家的醫師曾團結發動過罷工行動,以色列(1973)、加拿大(1962)、巴西(2013)、南韓(200020072014)、英國(2012)、德國(2006)、法國(20022012)、美國(1976)、紐西蘭(2006)……其罷工不一定由制定法下的工會發動,有些僅是醫師同盟組織。但至少透過國際比較,可知醫師團結爭取個別勞動權益或甚至反對不當的醫療政策,都是政治、勞資上可能,且有權利去實踐的路線。臺灣在醫療勞動環境惡化,企業化經營管理侵蝕過往醫療專業主義,健保撙節犧牲國民健康權益時,醫師團結成立工會,向財團醫院、向健保、向政府以爭議行動力挽狂瀾、爭取勞動權益、彰顯醫界良知,恐怕已經是僅存道路、最後手段。

 

陸、醫師集體勞動權之基礎

 

  集體勞動權分為勞動三權,同盟權(又稱團結權)、團體協商權和爭議權(又稱鬥爭權),其中同盟權下又分個人同盟自由權(積極團結權和消集團結權)、同盟生存(存續)權和同盟行動權。而在我國憲法中雖然沒有集體勞動權的相關條文,但學說上有從集會自由權、從工作權或從憲法第23條三種不同的學說導出勞工得成立工會的團結權。又經過司法院釋字第373號解釋,確立我國憲法對團結權之保障,出自於憲法第十四條規定人民有結社之結社自由權,並輔以憲法第153條基本國策對於勞工應制定使其改善生活之法律。而我國固然在憲法沒有集體勞動權之條文,但在2009年總統公布「公民與政治權利國際公約及經濟社會文化權利國際公約施行法」(俗稱兩公約施行法)後,兩公約條文已經成功內國法化,其中公民與政治權利國際公約第22條和經濟社會文化權利國際公約第8條,可謂我國已將集體勞動權明文制定。

 

  受僱醫師是否為勞工的問題,前已敘明,不受勞動保護法適用之勞工,仍然是勞工,而且應該適用其他勞動法領域的勞動法律,蓋勞動保護法不過是勞動法領域的一支,本應各依其勞動法之目的對勞工進行定義,因此醫師是否為勞資關係法上的勞工,應當從集體勞動權之法理出發。目前醫師除了適用勞工保險條例、性別工作平等法、職業災害勞工保護法[6]和勞資會議實施辦法[7]外,實務上醫師適不適用工會法、團體協約法、勞資爭議處理法等勞資關係法規,並不明確。臺灣現有之醫師相關工會有高雄醫學大學醫療事業產業工會(現應為企業工會)、國軍左營醫院產業工會(現應為企業工會)、高雄市立婦幼醫院產業工會(現應為企業工會)、高雄市醫師職業工會等,其中職業工會之存在,或許顯示高雄市勞工局肯認醫師職業有組工會之權利,至於其餘企業工會由於包含其他醫療人員,未必足證醫師有組工會之權。

 

  我國工會法第4條規定,勞工均有組織及加入工會之權利,並限制軍人、軍火工業員工、政府機關和公立學校公務人員組織工會之權利。然而,從兩公約條文觀之,公民與政治權利國際公約第22條和經濟社會文化權利國際公約第8條皆未使用「勞工」一詞來限制團結權之主體,我國司法院釋字第373號解釋亦認為「從事各種職業之勞動者,為改善勞動條件,增進其社會及經濟地位,得組織工會,乃現代法治國家普遍承認之勞工基本權利,亦屬憲法上開規定意旨之所在。」也肯認「各種職業之勞動者」皆有組織工會之團結權。醫師得組織工會,毋寧是我國法肯認的基本權利。又工會法第4條既然並未明文限制醫師或醫療保健服務業之團結權,則基於憲法第23條之法律保留原則,醫師之團結權應未受限制。

 

  我國團體協約法係奠基於工會法之上,醫師既然有組織工會之權,則自然可藉由醫師之工會行使團體協商權。然醫師是否能罷工,則受到勞資爭議處理法第54條之限制,應先與雇主約定必要服務條款,並受事業單位主管備查,方能於醫院罷工。惟該條僅規定罷工需事先約定必要服務條款,至於其他爭議行為不在此限,因此或可以減少服務量、集體請假或怠工等方式達到勞資鬥爭之效果,亦可緩和社會對於醫師罷工可能的壓力和道德疑慮。

 

柒、結語

 

  醫師組織工會,在現代以大型醫院為主、健保給付宰制的醫療制度中,已經是保障勞動權益、提升專業自主、捍衛醫療本質的最後手段。除了在個別勞動權益,醫師應當於社會上勇於發聲、號召公民認同外,醫師更應正視自己的集體勞動權,取法國外醫師組工會、罷工之行動。醫師組織工會的最大問題並不在於不清楚其集體勞動權,而是縱然知道,回到現實的社會中如何操作。醫師職業所面對的權力結構並不只有勞資壓迫。醫師身處於醫師法與醫療法規的規範下,需直接面對政府的權力和政策調控,尤其以傳染病爆發時,衝突將最為劇烈;目前全臺灣的醫師絕大多數為健保特約機構下的醫師,可以戲稱健保才是所有醫師的共同雇主、最大資方,單和醫院雇主協商爭議,未必能突破健保天花板;醫師雖然專業主義受到侵蝕,但內部的專業階級、師徒權威猶存,白色巨塔的階級壓迫在工會中有複製的可能並不利工會內部的勞工團結意識。又在目前臺灣的情勢下,醫師應該採取何種團結策略?師法教師會的例子,敦促現有的醫師公會轉型或許為一種簡便方式,但在醫師普遍欠缺勞工意識的現況下,此種簡便可能反而使團結權淪為形式或甚至資方透過公會控制的御用工會;又該採企業工會形式就地團結,或進行全國性的醫療產業團結、區域內的醫師職業團結,莫衷一是,但總而言之,醫師們應盡早體認到在現今醫療勞動體制下,以團結行動找回自身的勞動權益、專業自主乃至於行醫理念,是醫師在臺灣社會中既有的權利,而從更高的倫理標準來說,甚至是一社會責任的體現

 



[1] 1995年全民健保實施,將支付制度分為四級:醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療。

[2] 1031127日最高行政法院甫宣判的103年度判字第641號判決維持下級審見解,終局確認系爭醫療機構與主治醫師間為具從屬性之僱傭關係。

[3] 最高行政法院103年度判字第641號判決理由亦認為主治醫師在組織、人格及經濟上而言,皆具有從屬於醫療機構之特徵。

[4]「教學醫院主治醫師與住院醫師之工作時數與相關因素之研究」楊銘欽、黎伊帆、魏璽倫著,醫學教育 20071122233

[5] 疲勞和睡眠不足會造成醫療疏失機率上升,West, C. P., Tan, A. D., Habermann, T. M., Sloan, J. A., & Shanafelt, T. D. (2009, 09). Association of Resident Fatigue and Distress With Perceived Medical Errors. JAMA , 302;醫師過勞行醫如同酒駕,Arnedt, T. J., Owens, J., Crouch, M., Stahl, J., & Carskadon, A. M. (2005, 9 7). Neurobehavivoral Performance of Residents After Heavy Night Call vs After Alcohol Ingestion. JAMA , 294 (9), pp. 1025-1033.;護理人員連續工作超過八小時,會使住院病人死亡風險提高2%,Needleman, J., Buerhaus, P., Pankratz, V. S., Leibson, C. L., Stevens, S. R., & Harris, M. (2011). Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality. New England Journal of Medicine, 364(11), 1037-1045.

[6] 臺灣臺南地方法院民事判決100年度勞訴字第46號參照。

[7]87)台勞資二字第037642號函:「勞動基準法第八十三條係規定適用該法之事業單位應舉辦勞資會議,其立法意旨係在協調勞資關係、促進勞資合作、提高工作效率,為我國目前實施勞工參與重要制度之一環。至勞資會議之實施,則應依據現行勞資會議實施辦法為之;是以,案內醫療院所「僱用」之醫師,如有符合勞資會議實施辦法第七條及第八條,有關勞工年齡與工作年資條件,則不應排除其具有勞資會議勞方代表之選舉權及被選舉權。」參照。

 

 

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